Клинические рекомендации «Коронавирусная инфекция COVID-19»
(одобрены Минздравом России)
Приложение А3
СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ,
ВКЛЮЧАЯ СООТВЕТСТВИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПРИМЕНЕНИЮ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ, СПОСОБОВ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
- Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний».
- Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. N 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям».
- Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
- Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. N 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
- Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. N 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».
- Приказ Минздрава России от 07 октября 2015 г. N 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование».
- Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. N 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
- Методические рекомендации МР 3.1.0170-20 «Эпидемиология и профилактика COVID-19» (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 30 марта 2020 г.).
Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.
Оригинальное название: Laboratory Parameters and Their Application in the Prediction for Fatal Outcome Among Patients Infected With SARS-CoV-2.
Источник: Zeng, Hao-Long et al. Longitudinal Profile of Laboratory Parameters and Their Application in the Prediction for Fatal Outcome Among Patients Infected With SARS-CoV-2: A Retrospective Cohort Study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America vol. 72,4 (2021): 626 — 633. doi: 10.1093/cid/ciaa574
Тип: рекомендации по лабораторному обследованию пациентов с с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния.
Назначение: оценка выраженности воспалительного ответа и органной недостаточности.
| Легкое и среднетяжелое течение.
Амбулаторное лечение |
Легкое и среднетяжелое течение.
Госпитализация |
Тяжелое течение.
ОРИТ |
| Общий (клинический) анализ крови по показаниям | Общий (клинический) анализ крови не позднее 12 часов после поступления x 1 раз в 2 — 3 дня | Общий (клинический) анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям |
| Анализ крови биохимический общетерапевтический по показаниям | Биохимические общетерапевтические исследования (обязательный список <*>) x 1 раз в 2 — 3 дня | Обязательные биохимические общетерапевтические исследования <*>, электролиты (Исследование уровня натрия, калия, хлоридов в крови), исследование уровня альбумина в крови, лактат — ежедневно и по показаниям |
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме, исследование уровня фибриногена в крови) x 1 раз в 2 — 3 дня;
определение D-димера в крови по показаниям |
Контроль гемостаза: определение D-димера в крови при поступлении в ОРИТ далее по показаниям;
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме, исследование уровня фибриногена в крови) при поступлении, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 — 3 дня |
|
| Исследование уровня СРБ в сыворотке крови не позднее 24 часов от поступления, далее — не реже 2 раз в неделю; исследование уровня прокальцитонина и ферритина в крови по показаниям;
ИЛ-6 при доступности |
Исследование уровня СРБ в сыворотке крови — не реже 1 раза в 2 дня; исследование уровня прокальцитонина в крови по показаниям при подозрении на бактериальную инфекцию и сепсис;
Исследование уровня ферритина, тропонинов I, T в крови при поступлении и в динамике по показаниям; ИЛ-6, исследования уровня NT-proBNP/BNP, T- и B-лимфоциты при доступности |
———————————
<*> Перечень обязательных биохимических исследований: исследование уровня мочевины, креатинина, глюкозы, общего билирубина, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в крови.
Рекомендации по формулировке заключения КТ: вероятность связи выявленных изменений с пневмонией COVID-19 (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI).
Оригинальное название: Рекомендации по формулировке заключения (КТ исследование): вероятность связи выявленных изменений с COVID 19 — пневмонией (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI), 2020.
Источник: Временные согласительные методические рекомендации (версия 2).
Методы лучевой диагностики пневмонии при новой коронавирусной инфекции COVID-19 Синицын В.Е., Тюрин И.Е., Митьков В.В.; Российское общество рентгенологов и радиологов (РОРР), Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ).
Тип: рекомендации по протоколированию результатов КТ легких у пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19.
Назначение: Диагностика пневмонии у пациентов с COVID-19.
Шаблон и интерпретация результатов:
| Признаки патологии при КТ | Возможная формулировка в заключении | |
| Типичная картина | Высокая вероятность пневмонии
COVID-19, с учетом клинической картины имеются типичные КТ-признаки заболевания. Схожие изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, а также при болезнях соединительной ткани, могут быть связанными с токсическим действием лекарств или иметь другую этиологию. |
|
| — | Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», | |
| — в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»; | ||
| — | Многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани, | |
| — в том числе в сочетании с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой»; | ||
| — | Участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптом «обратного ореола» как признаки организующейся пневмонии. | |
| Неопределенная картина — отсутствие типичной картины и | Средняя (неопределенная) вероятность пневмонии COVID-19
Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях легких (указать каких, если возможно; например, сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.). Следует осторожно интерпретировать результаты КТ у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.). |
|
| — | Участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации; | |
| — | Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы; | |
| — | Односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли, в сочетании с консолидацией или без нее. | |
| Нетипичная картина — отсутствие типичной и неопределенной картины и | Альтернативный диагноз
Выявленные изменения не характерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (указать каких, если возможно; например, туберкулез, рак легкого, бактериальная пневмония и др.). |
|
| — | Консолидация доли (сегмента); | |
| — | Очаги (в том числе симптом «дерево в почках»); | |
| — | Объемные образования; | |
| — | Полости в легких и в участках консолидации; | |
| — | Равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отека легких); | |
| — | Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения; | |
| — | Лимфаденопатия без изменений в легких. | |
| Нормальная картина | Нет признаков пневмонии или других патологических изменений <*> | |
———————————
<*> Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1 — 5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов.
Основные рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях
| N | Препарат | Режим дозирования | |
| Легкое течение | |||
| Схема 1 <1>, <4> | 1 <3> | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки). Для пациентов с массой тела 15 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). |
| или | |||
| Фавипиравир + Цинк <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 5 день (таблетки). |
||
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения, гель или мазь) | |
| 3 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р сут. не белее 4 т в сутки (при температуре тела > 33.0 °C) | |
| Схема 2 <1>, <4> | 1 <3> | Молнупиравир** <7> | 800 мг перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные фермы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут. не белее 4 г в сутки (при t тела > 38,0 °C) | |
| Схема 3 <1>, <4> | 1 <3> | Нирматрелвир + Ригонавир** <9> | 300 мг нирматрелвира — 100 мг ритонавира** два раза в сутки (каждые 12 часов).
Суточная доза составляет 600 мг ниррматрелвира — 200 мг ритонавира. Продолжительность курса лечения — 5 суток. |
| 2 | Интерферон апьфа-2b**
интранааальные формы <5> |
В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут, не более 4 г в сутки (при t тела > 38,0 °C) | |
| Схема 4 <1>, <4> | 1 <3> | Умифеновир** <5> | 200 мг 4 р сут в течение f дней |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут. не белее 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 °C) | |
| Схема 5 <2>, <4> | 1 <3> | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 300 мг 2 раза сут со 2 по 10 день (таблетки). |
| или | |||
| Фавипиравир + Цинк <5> | Дтт пациентоь с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1300 мг 2 раза суд в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 5 день (таблетки). |
||
| 2 | Интерферон апьфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут. не белее 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 °C | |
| Схема 6 <2>, <4> | 1 <3> | Молнупиравир** <7> | 800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 600 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут, не белее 4 г в сутки (при t тела > 36,0 °C) | |
| Схема 7 <2>, <4> | 1 <3> | Нирматрелвир-Ритонавир** <9> | 333 мг нирматрелвира + 100 мг ританавнра** два раза в сутки (каждые 12 часов).
Суточная доза составляет 633 мг нирматрелвира — 233 мг ританавира**. Продолжительность курса лечения — 5 суток. |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 600 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут, не белее 4 г в сутки (при t тела > 36,0 °C) | |
| Схема 8 <2>, <4> | 1 <3> | Умнфешжнр** <5> | 200 мг 4 р/сут в течение 5 дней |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии е инструкцией по применению препарата (гирей, капли, раствор. лиофилизат для приготовления раствора. гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут не белее 4 г в сутки (при температуре тела > 33,0 °C) | |
| Схема 9 <2>, <4> | 1 | Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] | Три приема с перерывом 6 — 7 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляций). |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора. гель или мазь) | |
| 3 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 5 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре теле > 58,0 °C | |
| Легкое течение (пациенты с высоким индексом коморбидности) или среднетяжелое течение | |||
| Схема 1 | 1 | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). |
| или | |||
| Фавипиравир + Цинк <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 5 день (таблетки). |
||
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора, гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 33,0 °C) | |
| 5 <8> | Ривароксабан* | 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней | |
| или | |||
| Апиксасан** | 2.5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней | ||
| или | |||
| Дабигатрана этексилат** <6> | 110 мг 2 раза/сут;
75 мг 2 раза сут у больных с клиренсом креатинина 30 — 49 мл мин вплоть до 30 дней |
||
| или | |||
| N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)6ензамидо)бензамида гидрохлорид** | 60 мг 1 раз е сутки вплоть до 20 дней | ||
| Схема 2 | 1 | Молнупиравир** | 300 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интграназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофнлизат для приготовления раствора гель илн мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (500 — 1000 мг) 2 — 3 р сут. не более 4 г в сутки (при температуре тела > 33,0 °C) | |
| 4 | #Левилимаб** | 162 мг подкожно однократно | |
| или | |||
| #Барицитиниб** | 4 мг 1 р/сут в течение 7 дней | ||
| 5 <8> | Ривароксабан** | 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней | |
| или | |||
| Апнксасан** | 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней | ||
| или | |||
| Дабигатрана этексилат** <6> | 110 мг 2 раза/сут;
75 мг 2 раза сут у больных с клиренсом креатинина 30 — 49 мл мин вплоть до 30 дней |
||
| или | |||
| (N-(5-Хлоропиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид**) <10> | 60 мг 1 раз е сутки вплоть до 30 дней| | ||
| Схема 3 | 1 | Нирматрелвир-Ритонавир** <9> | 300 мг нирматрелвира — 100 мг ритонавира** два раза в сутки (каждые 12 часов). Продолжительность курса лечения — 3 суток. |
| 2 | Интерферон альфа-2b**, интраназальные формы <5> | В соответствии с инструкцией по применению препарата (спрей, капли, раствор, лиофилизат для приготовления раствора гель или мазь) | |
| 3 | #Будесонид** (порошок для ингаляций дозированный) | По 800 мкг 2 раза е сутки до выздоровления, но не более 14 суток | |
| 4 | Парацетамол** | 1 — 2 табл. (200 — 1000 мг) 2 — 3 р/сут, не более 4 г в сутки (при температуре тела > 38,0 °C) | |
| 5 | #Левилимаб** | 162 мг подкожно однократно | |
| или | |||
| #Барицитиниб** | 4 мг 1 р/сут в течение 7 дней | ||
| 6 <8> | Ривароксаоан** | 10 мг 1 р/сут вплоть до 30 дней | |
| или | |||
| Апиксабан** | 2,5 мг 2 р/сут вплоть до 30 дней | ||
| или | |||
| Дабигатрана этексилат** <6> | 110 мг 2 раза/сут:
75 мг 2 раза сут у больных с клиренсом креатинина 30 — 49 мл/мин вплоть до 30 дней |
||
| или | |||
| (N-(5-Хлорпириднн-2-нл_-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамида)гидрохлорид**) <10> | 60 мг 1 раз в сутки вплоть до 30 дней | ||
———————————
<1> — Схема назначается при повышении температуры теле < 38 °C в течение менее 3 дней;
<2> — Схема назначается при повышении температуры тела < 38 °C более 3 дней;
<3> — При возможности организации лечения в дневном стационаре рассмотреть альтернативное этиотропное лечение вируснейтрализующими антителами или иммуноглобулином человека против COVID-19 для пациентов с высоким индексом коморбидности или беременным;
<4> — Назначение пероральных антитромботических средств при наличии факторов риска тромбообразования (пациентам с сильно ограниченной подвижностью, наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов C или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A), а также при сочетании дополнительных факторов риска ТГВ/ТЭЛА: сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системное заболевание соединительной ткани, гормональная заместительная терапия, прием гормональных контрацептивов системного действия);
<5> — в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного обследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;
<6> — эффективность дабигатрана этексилата** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена только при крупных ортопедических вмешательствах;
<7> — пероральный прием молнупиравира** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания;
<8> — при наличии дополнительных фактров риска ТГВ/ТЭЛА и низком риске кровотечений у больных, не получающих антитромботических средств по другим показаниям;
<9> — пероральный прием препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания в популяции взрослых пациентов легкого и среднетяжелого течения, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания. Необходимо завершение полного 5-дневного курса лечения, даже если после начала терапии пациенту требуется госпитализация в связи с прогрессированием заболевания COVID-19 до тяжелого лечения;
Антибактериальная терапия длительностью 3 — 7 дней назначается в соответствии с разделом 5.4 только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции, включая лейкоцитоз > 12 x 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), палочкоядерный сдвиг ≥ 10%, появление гнойной мокроты, повышение уровня прокальцитонина (при уровне прокальцитонина ≤ 0,1 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является низкой, при уровне ≥ 0,5 нг/мл вероятность бактериальной инфекции является высокой).
<10> — эффективность N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо) бензамидо) бензамида гидрохлорида** в профилактике ТГВ/ТЭЛА изучена в исследовании у пациентов с COVID-19 и при крупных ортопедических вмешательствах.
Основные рекомендованные схемы лечения в условиях стационара
| N | Препарат | Режим дозирования | |
| Легкое течение (с факторами риска прогрессии заболевания <*>): | |||
| При наличии патологических изменении в легких и/или факторов риска прогрессии заболевании в сочетании с двумя и более признаками:
— SpO2 — 97 и выше, без признаков одышки; — 3N ≤ уровень СРБ ≤ 6N; — температура тела 37,5 — 37,9 °C в течение 3 — 5 дней; — число лейкоцитов — 3,5 — 4,0 x 109/л: — абсолютное число лимфоцитов — 1,5 — 2,0 x 109/л |
|||
| Схема 1 | 1 | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тепа < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза сут со 2 по 10 день (таблетки!. |
| или | |||
| Фавипиравир + Цинк (в форме цинка глюконата) <2> | Таблетки:
для пациентов с массой тела < 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день; для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 5 день. |
||
| или | |||
| Фавипиравир** <2> | Раствор для инфузий:
внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 600 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии |
||
| Ремдесивир** <2> | 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида**) однократно в. в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней |
||
| или | |||
| Молнупиравир** <4> | 800 мг перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней | ||
| или | |||
| Нирматрелвир + Ритонавир** <4> | 300 мг нирматрелвира — 100 мг ритонавира** два раза в сутки (каждые 12 часов). Суточная доза составляет 600 мг нирматрелвира + 200 мг ритонавира**. Продолжительность курса лечения — 5 суток. | ||
| или | |||
| Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] | Три приема с перерывом < 6 — 7 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная — 5,55 мг. Курс лечения — до 7 дней (до 21 ингаляций). | ||
| 2 | Иммунодепрессанты. селективные иммунодепрессанты (ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK)): | ||
| #Барицитиниб** | 4 мг 1 р/сут в течение 10 — 12 дней | ||
| или | |||
| Тофацитиниб** | 10 мг 2 р/сут в течение 7 — 14 дней | ||
| или | |||
| #Упадацитнниб** | 15 мг 1 р/сут в течение 7 — 14 дней | ||
| и/или | |||
| Иммунодепрессанты (ингибиторы EL-6 рецептора IL-6) | |||
| #Левилимаб** | 162 или 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг — 0,9 мл) подкожно однократно. При недостаточном эффекте повторить введение подкожно/внутривенно через 24 часа | ||
| или | |||
| #Олокизумаб** | 64 мг (1 флакон 160 мг. ко, 0.4 мл) подкожно.
При недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа. Суммарно вводить не более 256 мг. |
||
| и/или | |||
| Ингибиторы рецептора IL-1 (L04AC) | |||
| или | |||
| Анакинра** | в дозе 100 мг подкожно один раз в сутки в виде подкожной инъекции в течение 10 дней | ||
| 3 | Антитромботические средства (препараты из группы гепарина или #фондапаринукса натрия) для парентерального введения в профилактической дозе или N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-металацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид** | ||
| Средне тяжелое течение | |||
| При наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:
— SpO2 94 — 96% одышка при физической нагрузке; — 6N ≤ уровень СРБ < 9N; — температура тела — 38 °C в течение 3 — 5 дней; — число лейкоцитов — 3,0 — 3,5 x 109/л: — абсолютное число лимфоцитов — 1,0 — 1,5 x 109/л |
|||
| Схема 1 | 1 | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). |
| или | |||
| Фавипиравир + Цинк <2> | Таблетки:
для пациентов с массой тела < 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день; для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 5 день. |
||
| или | |||
| Фавипиравир** | Раствор для инфузий:
внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии |
||
| Молнупнравир** <4> | 800 мг перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней | ||
| или | |||
| Нирматрелвир+Ритонавир** <4> | 300 мг нирматрелвира — 100 мг ритонавира** два раза в сутки (каждые 12 часов). Суточная доза составляет 600 мг нирматрелвира — 200 мг ритонавира**. Продолжительность курса лечения — 5 суток. | ||
| или | |||
| Ремдесивир** | 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида**) однократно внутривенно
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общин курс не более 10 дней |
||
| или | |||
| Иммуноглобулин человека против COVID-19 <2> | 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения | ||
| или | |||
| Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] | Два приема с перерывом 7 — 8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг. суточная — 3,7 мг. Курс лечения — 14 дней (28 ингаляций). | ||
| 2 | #Левилимаб** | 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) внутривенно однократно, разводя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут).
При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. |
|
| или | |||
| #Олокизумаб** | 64 — 128 мг (1 или 2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут)
При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Суммарно вводить не более 256 мг. |
||
| или | |||
| #Тоцилизумаб** | 4 мг на кг массы тела внутривенно | ||
| или | |||
| Анакинра** | в дозе 100 мг подкожно один раз в сутки в виде подкожной инъекции в течение 10 дней | ||
| 3 | #Метилпреднизолони** <3> | в дозе 500 мг сут в. в в течении 2 — 3 дней (на курс 1 — 1,5 г # метилпреднизолона** в/в) или 1 — 2 мг/кг/день в течение ≤ 7 дней или
внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем го 20 мг два раза в день в течение еще 3 дней |
|
| или | |||
| #Дексаметазон** <3> | 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2 — 3 сут с постепенным снижением дозы на 20 — 25% на введение каждые 1 — 2 сут (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в. в 1 раз в день в течение 5 дней, затем го 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день | ||
| 4 | Антитромботические средства для парентерального введения (предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах) или N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-метилацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид** | ||
| Схема 2 | 1 | Фавипиравир** <5> | Для пациентов с массой тела < 75 кг:
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 день (таблетки). Для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза/сут со 2 по 10 день (таблетки). |
| или | |||
| Фавипиравир+Цинк <2> | Таблетки:
для пациентов с массой тела < 75 кг: по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 5 день; для пациентов с массой тела 75 кг и более: по 1800 мг 2 раза/сут в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза сут со 2 по 5 день. |
||
| или | |||
| Фавипиравир ** <2> | Раствор для инфузий:
внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии |
||
| или | |||
| Ремдесивир** <2> | 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида**) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не более 10 дней |
||
| или | |||
| Молнупиравир** <4> | 800 мг перорально каждые 12 часов, курс не более дней | ||
| или | |||
| Нирматрелвир + Ритонавир** <4> | 300 мг нирматрелвира + 100 мг ритонавира** два раза в сутки (каждые 12 часов). Суточная доза составляет 600 мг нирматрелвира + 200 мг рнтонавнра**. Продолжительность курса лечения — 5 суток. | ||
| или | |||
| Иммуноглобулин человека против COVID-19 <2> | 1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения | ||
| или | |||
| Синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] | Два приема с перерывом 7 — 8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная — 3,7 мг. Курс лечения — 14 дней (28 ингаляций). | ||
| 2 | #Метилпреднизолон** | в дозе 500 мг/сут в/в в течении 2 — 3 дней (на курс 1 — 1,5 г #метилпреднизолона** в/в или 1 — 2 мг/кг/день в течение ≤ 7 дней или
внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем по 20 мг два раза в день в течение еще 3 дней. |
|
| или | |||
| #Дексаметазон** | 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2 — 3 сут с постепенным снижением дозы на 20 — 25% на введение каждые 1 — 2 сут (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день или в низких дозах (8 мг в/в один раз в сутки) в течение 10 дней или до выписки из стационара | ||
| 3 | При лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней назначается антибактериальная, антимикотическая терапия по показаниям в соответствии с разделом 3.4 | ||
| 4 | Антитромботические средства для парентерального введения (предпочтительно НМГ/НФГ в лечебных дозах) или N-(5-Хлорпиридин-2-ил)-5-метил-2-(4-(N-мегнлацетимидамидо)бензамидо)бензамида гидрохлорид** | ||
| Тяжелое и крайне тяжелое течение | |||
| При наличии изменении в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:
— SpO2 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2 — 3 дней; — температура 38 °C в течение 2 — 3 дней: — уровень СРБ ≥ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3 — 5 дни заболевания; — число лейкоцитов < 3,0 x 109/л; — абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0 x 109/л; — уровень ферритина* сыворотки крови ≥ 2 норм на 3 — 5 дни заболевания; — уровень ЛДГ сыворотки крови ≥ 1,5 норм на 3 — 5 дни заболевания; |
|||
| Схема 1 | 1 | Ремдесивир** | 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида**) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не белее 10 дней |
| или | |||
| Фавипиравир** | Раствор для инфузий:
внутривенно калельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 800 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии |
||
| 2 | Тоцилизумаб** | 8 мг на кг массы тела внутривенно
400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид** вводят в/в капельно. Вводить не более 800 мг. При недостаточном эффекте (не купировалась фебрильная лихорадка) повторить введение через 12 ч. |
|
| или | |||
| #Олокизумаб** | 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид**, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут.
При недостаточном эффекте повторить введение через 24 ч. Суммарно вводить не более 256 мг. |
||
| или | |||
| #Левилимаб** | 162 мг x 4 однократно внутривенно капельно в течение 60 минут, разводя в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорид**.
При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. |
||
| или | |||
| Анакинра** | Препаратами первой линии терапии являются ингибитор ИЛ-6 или его рецептора (внутривенное введение), в дозе 100 мг подкожно один раз в сутки в виде подкожной инъекции в течение 10 дней | ||
| 3 | #Метилпреднизолон** | 1 — 2 мг/кг/день в течение ≤7 дней или 0.5 — 1 мг/кг/день 2 разделенные дозы в течение 2 дней или внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем по 20 мг два раза в день в течение еще 3 дней или 500 мг/сут в/в в течении 2 — 3 дней (на курс 1 — 1,5 г #метилпреднизолона** в/в | |
| или | |||
| #Дексаметазон** | 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2 — 3 сут с постепенным снижением дозы на 20 — 25% на введение каждые 1 — 2 сут (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день или в низких дозах (8 мг в/в один раз в сутки) в течение 10 дней или до выписки из стационара | ||
| 4 | Антитромботические средства для парентерального введения (НМГ/НФГ в профилактических дозах при отсутствии клинико-лабораторных-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, и в лечебных дозах при наличии ТГВ/ТЭЛА) | ||
| 5 | При лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней назначается антибактериальная, антимикотическая терапия по показаниям в соответствии с разделом 3.4. | ||
| Схема 2 <1> | 1 | Ремдесивир** | 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида**) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. Общий курс не белее 10 дней |
| или | |||
| Фавипиравир** | Раствор для инфузий:
внутривенно капельно в течение 2 часов по 1600 мг 2 раза в 1-й день терапии, далее по 300 мг 2 раза в день, соответственно, со 2-го по 10-й день терапии |
||
| 2 | #Метилпреднизолон** | 1 — 2 мг/кг/день в течение ≤ 7 дней или 0.5 — 1 мг/кг/день 2 разделенные дозы в течение 3 дней или внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем по 20 мг два раза в день в течение еще 3 дней или 500 мг/сут в/в в течении 2 — 3 дней (на курс 1 — 1,5 г #метилпреднизолона** в/в | |
| или | |||
| #Дексаметазон** | 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2 — 3 сут с постепенным снижением дозы на 20 — 25% на введение каждые 1 — 2 сут (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день или в низких дозах (8 мг в/в один раз в сутки) в течение 10 дней или до выписки из стационара | ||
| 3 | Антитромботические средства для парентерального введения (НМГ/НФГ в профилактических дозах при отсутствии клинико-лабораторных-инструментальных признаков ТГВ/ТЭЛА, и в лечебных дозах при наличии ТГВ/ТЭЛА) | ||
| 4 | При лихорадке (t > 38,0 °C) более 3 дней назначается антибактериальная, антимикотическая терапия по показаниям в соответствии с разделом 3.4 | ||
———————————
<*> К факторам риска прогресии заболевания относятся:
— пожилой возраст ≥ 60 лет;
— ожирение;
— сердечно-сосудистое заболевание, включая артериальную гипертензию;
— хроническое заболевание легких, включая бронхиальную астму, ХОБЛ;
— сахарный диабет 1 или 2 типа;
— хроническое заболевание почек, включая заболевания, требующие диализа;
— иммуносупрессия, по оценке лечащего врача.
Примеры включают лечение онкологического заболевания, трансплантацию костного мозга или органов, иммунодефицит, ВИЧ-инфекция (при недостаточном контроле или при наличии СПИДа), серповидно-клеточную анемию, талассемию и длительное применение лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет. Наличие данных факторов является критерием для увеличения исходной степени тяжести течения заболевания.
<1> — при наличии противопоказаний к применению и/или возможности применения генно-инженерных биологических препаратов;
<2> — пациентам с высоким риском тяжелого течения заболевания (наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы) в течение первых 7 дней болезни или при положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 или антигены SARS-CoV-2;
<3> — только при дыхательной недостаточности;
<4> пероральный прием препарата молнупиравир** или препарата нирматрелвир + ритонавир** должен быть начат как можно раньше после постановки диагноза COVID-19 и/или в течение 5 дней после появления первых симптомов заболевания у взрослых пациентов с легким и среднетяжелым течением, в том числе с высоким риском прогрессирования до тяжелого течения заболевания.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП)
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (ВП) в амбулаторных условиях
| Группа | Препараты выбора | Альтернатива |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний <1>, не принимавших за последние 3 мес антибактериальные препараты системного действия ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска <2> | Амоксициллин** внутрь | Макролиды внутрь <3> |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями <1>
и или принимавших за последние 3 мес антибактериальные препараты системного действия ≥ 2 дней и или имеющих другие факторы риска <2> |
Амоксициллин+ клавулановая кислота** и др. ИЗП внутрь | ФХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) внутрь
ИЛИ ЦС Ш <4> внутрь |
Примечание: ИЗП — ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин+клавулановая кислота**, амоксициллин + [сульбактам], ампициллин + [сульбактам]**), ФХ — фторхинолоны, ЦС — цефалоспорины (J01D).
———————————
<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.
<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
<3> В районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин**, кларитромицин**); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (> 25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.
<4> Цефдиторен.
Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре
| Группа | Препараты выбора | Альтернатива |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний <1>, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥ 2 дней и не имеющих других факторов риска <2> | Амоксициллин+ клавулановая кислота** и др. ИЗП* в/в, в/м
ИЛИ Ампициллин** в/в, в/м |
ФХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями <1> инлн принимавших за последние 3 мес АМП ≥ 2 дней и или имеющих другие факторы риска <2> | Амоксициллин+клавулановая кислота** и др. ИЗП <*> в/в, в/м
ИЛИ ЦС Ш поколения (цефотаксим**, цефтрнаксон**, цефтрнаксон + [сульбактам], цефотаксим + [сульбактам]**) в/в, в/м ИЛИ ФХ (левофлоксацин**, моксифлоксацин**) в/в ИЛИ Цефтаролина фосамил** <3> в/в ИЛИ Эртапенем** <4> в/в, в/м ИЛИ Биапенем** в/в <4> |
|
———————————
Примечание:
<*> ИЗП — ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота**, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам**), ЦС — цефалоспорин, ФХ — фторхинолон.
<1> ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение.
<2> К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
<3> Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентных S. pneumoniae (ПРП) в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП.
<4> Использовать по ограниченным показаниям — пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией.
Антибактериальная терапия тяжелой (пациент госпитализирован в ОРИТ) внебольничной пневмонии
| 1. | Пациенты без дополнительных факторов риска |
| Рекомендованный режим:
Амоксициллин + клавулановая кислота** или ампициллин + [сульбактам]** или цефотаксим** или цефтриаксон** или цефтаролина фосамил** + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Амоксициллин + клавулановая кислота** или ампициллин/сульбактам** или цефотаксим** или цефтриаксон** или цефтаролина фосамил** или цефотаксим + [сульбактам]** или цефтриаксон + [сульбактам] + моксифлоксацин** или левофлоксацин** |
|
| 2. | Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП |
| Рекомендованный режим:
Цефтаролина фосамил** или цефотаксим** <2> или цефтриаксон** <2> + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Цефтаролина фосамил** или цефотаксим** <2> или цефтриаксон** <2> или цефтриаксон + [сульбактам] или цефотаксим + [сульбактам]** + моксифлоксацин** или левофлоксацин** |
|
| 3. | Пациенты с (факторами риска инфицирования P. aeruginosa |
| Рекомендованный режим:
Пиперациллин + [тазобактам] или цефепим** или меропенем** или имипенем + ципрофлоксацин** или левофлоксацин** или цефепим + [сульбактам]** или цефоперазон + сульбактам** Альтернативный режим: |
|
| Пиперациллин + [тазобактам] или цефепим** или меропенем** или имипенем + азнтромицин** или кларитромицин** +/- амикацин** или цефепим + [сульбакгам]** или цефоперазон + сульбактам** | |
| 4. | Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA |
| Рекомендованный режим:
Амоксициллин + клавулановая кислота** или ампициллин + [сульбактам]** или цефотаксим** или цефтриаксон** + азитромицин** или кларитромицин** + линезолид** или ванкомицин** Цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Амоксициллин + клавулановая кислота** или ампициллин + [сульбактам]** или цефотаксим** или цефтриаксон** + моксифлоксацин** или левофлоксацин** + линезолид** или ванкомицин** Цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + моксифлоксацин** или левофлоксацин** |
Особые группы пациентов
| Пациенты с артериальной гипертензией | Следует продолжать прием, назначенных ранее препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II. | |
| Пациенты с гиперлипидемией | Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы обладают иммуномодулнрующим эффектом. При подтверждении COVID-19 прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы не прекращается. Если пациенты не принимали ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, то препараты назначаются при легком и среднетяжелом течении. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза. | |
| Пациенты с острым коронарным синдромом | Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства. Тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом не должна отличаться от стандартно принятой. | |
| Пациенты с сахарным диабетом | Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Про легком течении COVID-19 у пациента с СД проводится: | |
| — | контроль гликемии каждые 4 — 6 ч с расширением питьевого режима до 2 — 3 литров в сутки с учетом сопутствующих заболеваний. | |
| — | продолжение текущей сахаросннжающей терапии. | |
| — | целевые показатели гликемии натощак — не более 7 ммоль/л, через 2 часа после еды — не более 10 ммоль/л. | |
| При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии натощак выше 10 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать терапию ннсулинами средней продолжительности действия и нх аналогами для инъекционного введения (например, инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный]** или инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) или увеличить его дозу (если пациент ранее уже получал базальную инсулинотерапию).
При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных симптомов: |
||
| — | контроль гликемии каждые 3 — 4 ч, контроль кетонов в моче, контроль содержания лактата крови; | |
| — | при уровне глюкозы плазмы натощак менее 10 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 часа после еды менее 13 ммоль/л и отсутствии кетонурии можно продолжить терапию неинсулиновыми сахароснижающими препаратами под контролем показателей лактата крови, кетонов крови и мочи, уровня сатурации, функции почек и печени; | |
| — | при уровне глюкозы плазмы натощак выше 10,0 ммоль/л или глюкозы плазмы через 2 часа после еды более 13 ммоль/л, или при появлении кетонов в моче, или повышении содержания лактата крови необходимо отменить прием не инсулиновых препаратов (метформнна**, ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы2-го типа, производных сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную инсулинотерапию (препаратами инсулина короткого действия и их аналогами для инъекционного введения и инсулинами длительного действия и их аналогами для инъекционного введения); | |
| — | целевые показатели гликемии натощак — не более 7,5 ммоль/л. | |
| Про тяжелом течении COVID-19 с прогрессированием дыхательной и полнорганной недостаточности: | ||
| — | контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина короткого действия и их аналоги для инъекционного введения и инсулина длительного действия и их аналоги для инъекционного введения, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день. | |
| — | отменить все неинсулнновые сахароснижающие препараты. Вводить инсулин короткого действия и их аналоги для инъекционного введения и инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введенияв базис-болюсном режиме подкожно или путем внутривенной инфузии с помощью ннфузомата | |
| — | Целевые показатели гликемии 10 — 13 ммоль/л | |
| Особенности лечения COVID-19\ пациентов с СД: | ||
| 1. | пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции. | |
| 2. | при назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии. Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи ннсулннов и их аналогов по данным контроля гликемии (доза может быть увеличена в 2 — 3 раза в сравнении с исходной). | |
| 3. | для пациентов с СД характерно более быстрое развитие ОРДС. Обосновано ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цигокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения терапин. | |
| 4. | имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антигромботических средств является обязательным при использовании соответствующих схем лечения. | |
| При выписке пациентов из стационара: | ||
| — | предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции; | |
| — | возможно возобновить прием метформина**, ингибиторов дипептиднлпептидазы-4 (DPP-4), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)), ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы2-го производных сульфонилмочевины через 2 недели в случае полной реконвалесценцнн пациента; | |
| — | продолжение приема антитромботических средств до полного выздоровления. | |
| В качестве специфической профилактики применяются препараты альфа-интерферона. | ||
| Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких | При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронходнлатнрующнмн средствами бета2-адреномиметикамн дтнтельного действия (R03AC), если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль. Системные ГКС должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ. | |
| Пациенты с бронхиальной астмой | При выявлении COYID-19 у пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же. как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, ему необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической терапии нет. | |
| Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболеваниями легких | Пациенты из данных групп, заболевшие COYID-19, должны наблюдаться совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии дыхательной недостаточности. | |
| Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями | Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COYID-19 являются: | |
| — | в случае инфицирования SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно (до полного выздоровления) прервать лечение стандартными оазисными противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат**, лефлуномид**, азатиоприн**), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы фактора некроза опухоли- α, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами ко-стнмуляции T-клеток, анти-B клеточными препаратами (ритуксимаб**, белимумаб) и «таргетными» БПВП (ингибиторы янус-ассоциированной киназы киназы (JAK) и ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4)) и обратиться за консультацией к врачу-ревматологу; | |
| — | необходимо продолжить прием аминохинолинов (или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазнна**; | |
| — | возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен**, кетопрофен**) и парацетамола** в качестве жаропонижающих препаратов; | |
| — | не показано прерывание лечения ГКС, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата; | |
| — | во время пандемии COYID-19 следует прервать «плановую» терапию циклофосфамндом** и анти-B-клеточными препаратами (рнтукснмаб**) и не следует инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексат**, лефлуномнд**), ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний, связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого поражения внутренних органов; | |
| — | при отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других противопоказаний предлагается иммунизация вакциной против пневмококковых инфекций**. | |
| Пациенты с онкологическими заболеваниями | Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший прогноз COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре. Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COYID-19 и или наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом. Лечение онкологических пациентов с фебрильной нейтропенней (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19 проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью потенцировать «цитокиновый шторм». | |
| Пациенты с заболеваниями системы крови, включая пациентов-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток крови | Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови и высоким риском тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.
Заболевание системы крови часто протекает с тромбоцитопенией, что следует учитывать при выборе тактики антитромботической терапии. Антитромботические средства назначают при количестве тромбоцитов крови более 50 x 109/л |
|
| Пациенты с хронической болезнью почек | Пациентам с хронической болезнью почек или с прогрессирующим острым повреждением почек (ОПП) средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 59 мл мин) возможно применение противовирусной терапии нирматрелвир + ритонавиром** с коррекцией разовой дозы нирматрелвира** до 150 мг с сохранением кратности приема и длительности курса лечения. Применение противовирусной терапии ремдесивиром** и молнупиравиром** в указанных случаях, возможно без коррекции доз препаратов.
Мерой профилактики COVTD-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации и проведения доконтактной профилактики, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой, в связи с чем необходимо проведение бустерной вакцинации. |
|
| Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. | ||
| 1. | Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома «влажных;» легких или развития гиповолемии. | |
| 2. | Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (при снижении СКФ менее 20 — 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса. | |
| 3. | Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVED-19, которым необходимо применение прон-позицин и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения с последующим возвратом на перитонеальный диализ. | |
| 4. | Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль | |
| 5. | При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии. | |
| 6. | Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно обосновано раннее утверждающее назначение моноклональных антител, блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1 (Ингибиторы интерлейкина), блокаторов рецептора ИЛ-6 (Инги6иторы интерлейкина) при минимальных поражениях легких, а также без легочного поражения при наличии повышения СРБ более 3-х норм, лихорадки более 37,8 °C, повышении ферритина более 2-х норм. Применение блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6, блокаторов рецептора ИЛ-6 (Ингибиторы интерлейкина), в том числе левилимаба**, у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, а также, не увеличивает риски развития бактериальной инфекции у пациентов, получающих базовую патогенетическую иммуносупрессивную терапию, в том числе у реципиентов солидных органов. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров воспаления, уровня СРБ, ПКТ. уровня азотемии электролитов. | |
| 7. | Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение гепарина натрия** под контролем уровня АЧТВ (целевой уровень 70) либо #фондапаринукса натрия или препаратов группы гепарина, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный — далтепарнн натрия, надропарин кальция), под контролем анти Xa фактора (0,2 — 1,0). | |
| 8. | Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цнтостатической терапии (микофенолата мофетил** и азатноприн**) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции — дозы ингибиторов катьцнневрина в виде уменьшения в 2 — 2,5 раза от исходной дозы (такролимус**, циклоспорин**) с динамическим мониторингом концентрации. Целевой уровень циклоспорина 40 — 70 нг/мл, такролнмуса — 2 — 4 нг/мл в момент активной инфекции, под строгим контролем нефролога). В качестве противовирусной терапии показано применение молнупиравира**, иммуноглобулина человека против COVID-19, внруснейтралнзующнх антител, особенно в первые сутки от начала клинических симптомов. Не противопоказано сочетанное применение ремдесивира** и молнупиравира**. Не показано в качестве противовирусной терапии применение нирматрелвнр+ритонавиром**, у пациентов на терапии L04AD ингнбиторми кальциневрина (CNI), в связи с выраженным увеличением концентрации в крови последнего. | |
| 9. | У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии. | |
| 10 | Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром**. В случаях предполагаемой длительной виремии, обосновано применение сочетанной противовирусной терапии ремдесивиром** и молнупиравиром* *, с учетом воздействия на разные звенья репликации вируса. | |
| 11 | Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекцни (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19. Применение плазмафереза, плазмаобмена обосновано при наличии сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, с целью минимизации цитокиновой реакции и применения ГИБТ. | |
| Пациенты с хроническими заболеваниями печени | Условия назначения препаратов прямого противовирусного действия (таких как ремдесивир**, нирматрелвир** ритонавир**, молнупиравир**), а также моноклональных антител, пациентам с ХЗП совпадают с таковыми у пациентов без заболеваний печени. При использовании ремдесивира** не отмечалось большей частоты случаев повышения АЛТ в сравнении с контрольной группой. Следует помнить о групповой принадлежности нирматрелвира** (ингибитор протеазы), а значит, избегать его назначения пациентам с циррозом печени с признаками декомпенсации (классы B и C по Child-Pugh) Молнупиравир** может назначаться при всех ХЗП, включая цирроз печени любой степени декомпенсации, гепатобилиарный рак, а также пациентам, перенесшим трансплантацию.
При назначении препаратов с иммуномодулирующим и противовоспалительными свойствами (ГКС; ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK); ингибиторы интерлейкина) необходимо провести анализ крови на HBsAg и anti-HBc с целью исключения инфекции вирусом гепатита В. В случае выявления хотя бы одного из показателей следует назначить аналоги нуклеозидов нуклеотидов для контроля репликации вируса гепатита B. Лечение ингибиторами янус-киназ 1,2 (Ингнбнторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) допустимо у пациентов с циррозом печени, при условии постоянного лабораторного контроля печеночных показателей. Применение антагонистов рецепторов ИЛ-6 у пациентов с ХЗП должно проводиться с осторожностью, также под контролем лабораторных тестов. Несмотря на то, что у пациентов с циррозом печени почти всегда отмечаются тромбоцитопения и удлинение протромбинового времени, результаты наблюдений показывают, что назначение таким бальным антитромботических средств в связи с COYID-19 не сопровождается повышенным риском кровотечения. При лечении COYID-19 у пациентов с ХЗП, в случае если в отношение последних уже проводится терапия, следует учитывать вероятность межлекарственного взаимодействия. Поэтому’ перед назначением любого нового препарата необходимо определить его совместимость с препаратами текущего лечения |
|
| Пациенты с психическими расстройствами | Инфекция, коморбидная с хронической психической патологией, не является причиной отмены поддерживающей терапии, если только пациент не находится на ИВЛ. При этом дополнительных мероприятий фармакотерапевтической помощи на время госпитализации не требуется. В плане клинической настороженности требуют наблюдения пациенты, получающие антидепрессанты трициклического ряда, а также неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, барбитураты и их производные (фенобарбитал**, бензобарбилал** и т.п). Применение антидепрессантов может быть сопряжено с потенциальным риском накопления серотонина и усилением аллергических реакций. | |
Противопоказания к применению препаратов
| Препарат | Противопоказания |
| молнупиравир** | повышенная чувствительность к препарату; беременность или планирование беременности; период грудного вскармливания |
| фавипиравир** | повышенная чувствительность к фавипиравиру**; тяжелая печеночная недостаточность; СКФ < 30 мл/мин; беременность или планирование беременности; период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет. С осторожностью: у пациентов с подагрой и гиперурикемией в анамнезе, у пожилых пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (СКФ < 60 мл/мин. и ≥ 30 мл/мин.). |
| нирматрелвир + ритонавир** | гиперчувствительность к нирматрелвиру**, ритонавиру**, непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, тяжелая степень печеночной недостаточности (класс С по классификации Чайлд-Пью), тяжелая степень почечной недостаточности (рСКФ < 30 мл/мин.), средняя степень почечной недостаточности (рСКФ от 30 до 60 мл/мин.), беременность или планирование беременности, период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет. Лекарственные средства, перечисленные ниже, строго противопоказаны для совместного приема с препаратом. Данный перечень является обязательным, но не исчерпывающим: альфа-адреноблокаторы — алфузозин**; анальгетики — пироксикам; антиангинальные средства (C01EB) — ранолазин; противоопухолевые препараты — венетоклакс**; антиаритмические препараты, классы I и III (C01B) — амиодарон**, дронедарон, флекаинид, пропафенон**; антибактериальные препараты системного действия — фузидовая кислота, рифампицин**; противоэпилептические препараты — карбамазепин**, фенобарбитал**, фенитоин**; противоподагрические препараты — колхицин; антипсихотические средства — луразидон**, пимозид, клозапин, кветиапин; алкалоиды спорыньи — метилэргоновин**; растительные лекарственные средства — зверобоя продырявленного трава (Hyp ricum perfor tum); Гиполипидемические средства: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — симвастатин**; препараты для лечения эректильной дисфункции: аванафил, силденафил, варденафил; анксиолитики — клоразепат, диазепам**, пероральный мидазолам. |
| умифеновир** | в 1 триместр беременности и при кормлении грудью. Во 2 и 3 триместрах беременности применять с осторожностью |
| синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная] | противопоказан при повышенной чувствительности к действующему веществу или любому другому компоненту препарата и в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности — при тяжелом течении COVID-19, возрасте младше 18 и старше 65 лет, беременности и в периоде грудного вскармливания, при применении системных ГКС на постоянной основе. |
| риамиловир | беременность |
| энисамия иодид | беременность и период грудного вскармливания |
| #барицитиниб**
тофацитиниб** |
сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; лимфопения < 0,5 * 109/л; нейтропения < 1 * 109/л; гемоглобин < 8 г/дл; клиренс креатинина < 30 мл/мин.; тяжелая печеночная недостаточность/если есть подозрение на лекарственное повреждение печени; активный гепатит В и/или C; активный туберкулез; ТВГ/ТЭЛА в анамнезе. С осторожностью: возраст старше 75 лет, прием ЦОГ-2 ингибиторов. |
| #упадацитиниб** | гиперчувствительность к упадацитинибу** или любому вспомогательному веществу препарата; беременность и период грудного вскармливания. С осторожностью: с ингибиторами CYP3A4 и другими сильными иммунодепрессантами системного действия; активные тяжелые инфекции, включая локализованные инфекции. |
| ремдесивир** | гиперчувствительность, включая инфузионные и анафилактические реакции. Для возможного предотвращения признаков гиперчувствительности можно рассмотреть более медленную скорость инфузии с максимальным временем введения до 120 мин. При появлении признаков и симптомов клинически значимой реакции гиперчувствительности следует немедленно прекратить введение ремдесивира** и начать соответствующее лечение. Повышенный риск увеличения уровня трансаминаз: необходимо выполнять лабораторное исследование функции печени у всех пациентов перед началом лечения и при получении ремдесивира** в соответствии с клиническими рекомендациями. Следует рассмотреть возможность прекращения применения ремдесивира**, если уровень АЛТ превышает ВГН более чем в 10 раз |
| #олокизумаб** — моноклональное антитело к ИЛ-6, селективно связывается с человеческим ИЛ-6 и эффективно нейтрализует эффекты ИЛ-6 in vivo и in vitro;
левилимаб** — моноклональное антитело, ингибирует рецепторы ИЛ-6. Применяется при угрожающей жизни остром респираторном дистресс-синдроме, сопровождающимся повышенным высвобождением цитокинов. |
сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; гиперчувствительность к любому компоненту препарата; вирусный гепатит B с неблагоприятным прогнозом; иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; нейтропения составляет < 0,5 * 109/л; повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз; тромбоцитопения < 50 * 109/л. При беременности и лактации нежелательны |
| анакинра** — рекомбинантная версия антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL-1rα). Блокирует биологическую активность интерлейкина-1α (ИЛ-1α) и интерлейкина-1β (ИЛ-1β) путем конкурентного ингибирования их связей с рецептором интерлейкина-1 типа I, может применяться в сочетании с ГКС в качестве максимально ранней упреждающей терапии. | сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; гиперчувствительность к любому компоненту препарата; вирусный гепатит B с неблагоприятным прогнозом; иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; нейтропения < 0,5 * 109/л; повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз; тромбоцитопения < 50 * 109/, несвзанные с вторичного гемофагоцитарным синдромом (САМ). При беременности и лактации нежелателен. |
| тоцилизумаб** | сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19; гиперчувствительность к любому компоненту препарата; вирусный гепатит B с неблагоприятным прогнозом; иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов; нейтропения составляет < 0,5 * 109/л; повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 раз; тромбоцитопения < 50 * 109/л. При беременности и лактации нежелателен. |
| #метилпреднизолон** | применять с осторожностью при: сахарном диабете, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, признаках активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях. |
| препараты из группы гепарина или #фондапаринукса натрия | продолжающееся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25 * 109/л, гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе, выраженная почечная недостаточность. Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к противопоказаниям к назначению антитромботических средств. |
Дезинфекция
Текущую дезинфекцию в очаге (в присутствии больного) проводят в течение всего времени болезни. Для текущей дезинфекции следует применять антисептики и дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию в присутствии людей. Столовую посуду, белье больного, предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы антисептиков и дезинфицирующих средств. Воздух в присутствии людей обрабатывают с использованием технологий и оборудования, разрешенных к применению в установленном порядке, на основе использования ультрафиолетового излучения (рециркуляторов), различных видов фильтров (в том числе электрофильтров) в соответствии с действующими методическими документами. Для быстрого и эффективного обеззараживания воздушной среды и поверхностей в отсутствие людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см2) и суммарным бактерицидным потоком излучения не ниже 200 Вт; для обеззараживания воздуха в присутствии людей применяются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы) с высокими дозами УФ-облучения (не менее 25 мДж/см2) и с достаточной производительностью (обеспечение рециркуляции всего объема воздуха в помещении не менее 4-х раз за 1 час).
Заключительную дезинфекцию проводят после выздоровления или убытия больного. При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения.
Гигиеническую обработку рук с применением кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциально больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и другими предметами ухода, после контакта с оборудованием, мебелью и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от больного. Маски должны быть одноразовыми, меняться через каждые два часа и не подлежат повторному использованию и какой-либо обработке.
При проведении медицинских манипуляций, генерирующих аэрозоль (интубация трахеи, неинвазивная вентиляция легких, трахеотомия, сердечно легочная реанимация, искусственная вентиляция легких с помощью ручных аппаратов перед интубацией и бронхоскопией), персонал должен:
— Использовать респиратор (типа NIOSH-certified N 95, FFP3 или аналогичные). При использовании одноразового респиратора обязательно проводится проверка герметичности. Применение респираторов (со степенью не ниже защиты FFP2) в зонах высокого риска инфицирования обязательно для медицинского персонала, занятого оказанием медицинской помощи больным COVID-19. Длительность использования респиратора в течение рабочего дня ограничена только гигиеническими соображениями (необходимость приема пищи, появление избыточной влажности под полумаской в жаркую погоду и т.п.);
— Использовать защиту для глаз (например, защитные очки или защитный щиток для лица);
— Носить защитный комбинезон, в случае его отсутствия — одноразовый хирургический халат и перчатки. Перчатки должны быть натянуты поверх краев рукавов. Если халаты не являются водостойкими, при осуществлении процедур, в ходе которых ожидается работа с большими объемами жидкостей, которые могут проникнуть в халат, необходимо использовать водонепроницаемые фартуки;
— Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), относятся к чрезвычайно эпидемиологически опасным отходам класса В и подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие), для чего в медицинской организации необходимо предусмотреть наличие специализированной установки, работающей с использованием таких методов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории медицинской организации не допускается.