Приложение 5
КАРТА
СУИЦИДАЛЬНОГО КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО,
СОВЕРШИВШЕГО СУИЦИД ИЛИ СУИЦИДАЛЬНУЮ ПОПЫТКУ <7>
———————————
<7> Карта суицидального кризисного состояния несовершеннолетнего подготовлена по итогам обсуждения в рабочем порядке представителями межведомственной рабочей группой (Минздрав России, Минпросвещения России, Следственный комитет РФ, Аппарат Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка).
Необходимо вносить информацию,
только подтвержденную документально
| СОЦИО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ | |
| Имя (ФИО) | |
| Возраст (число полных лет) | |
| Пол | 1 — мужской |
| 2 — женский | |
| Место жительства | 1 — город |
| 2 — сельская местность | |
| Место обучения | 1 — общеобразовательная организация |
| 2 — профессиональная образовательная организация | |
| 3 — профессиональная образовательная организация высшего образования | |
| 4 — не обучается | |
| ОТЯГОЩЕННАЯ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ | |
| Психопатологическая отягощенность со стороны матери/отца | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — аффективные расстройства |
| 2 — невротические расстройства | |
| 3 — расстройства шизофренического спектра | |
| 4 — расстройство личности | |
| 5 — органические расстройства | |
| 6 — зависимость от алкоголя и других ПАВ | |
| 7 — другое (указать) ___________________________
____________________________________________ |
|
| Законченный суицид в ближайшем окружении | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — мать/отец |
| 2 — сестры/братья | |
| 3 — дедушки/бабушки | |
| 4 — близкие друзья | |
| Суицидальные попытки в ближайшем окружении | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — мать/отец |
| 2 — сестры/братья | |
| 3 — дедушки/бабушки | |
| 4 — близкие друзья | |
| Детские психологические травмы (до 12 лет) | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — психологические формы насилия |
| 2 — физические формы насилия, включая постоянные угрозы | |
| 3 — сексуальное насилие | |
| 4 — развод родителей в раннем возрасте | |
| Установленные заболевания (в настоящее время) | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — соматических |
| 2 — неврологических | |
| 3 — психических | |
| 4 — инвалидность | |
| Попытки самоубийства в анамнезе | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Количество попыток (указать число) | |
| Сколько времени назад была последняя попытка | 1 — меньше недели |
| 2 — меньше месяца | |
| 3 — в последние полгода | |
| 4 — в последний год | |
| 5 — больше года назад | |
| Сколько было госпитализаций, связанных с суицидальными попытками (указать число) | |
| Состоял ли подросток на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав (ПДН) | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Состоял ли несовершеннолетний на диспансерном учете у психиатра, нарколога | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Вероисповедание несовершеннолетнего, членов его семьи (указать) | |
| Семья | |
| Состав семьи | 1 — полная |
| 2 — неполная | |
| Совместно проживающие родственники | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — сирота или ребенок, оставшийся без попечения родителей |
| 2 — отец (или отчим) | |
| 3 — мать (или мачеха) | |
| 4 — бабушки/дедушки | |
| 5 — братья и/или сестры | |
| Сколько братьев и сестер (указать число) | |
| Среди своих братьев и сестер пациент | 1 — старший |
| 2 — средний | |
| 3 — младший | |
| 4 — близнецы | |
| Конфликты в семье | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — острый |
| 2 — хронический | |
| 3 — периодический | |
| Негативные события за последние полгода, предшествовавшие обращению к специалисту | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — потеря значимого взрослого |
| 2 — смерть друга | |
| 3 — развод родителей | |
| 4 — сексуальное насилие со стороны родителей (или лиц, их заменяющих) | |
| 5 — сексуальное насилие со стороны сверстников | |
| 6 — буллинг | |
| 7 — разрыв романтических отношений | |
| 8 — острые конфликты с родителями | |
| 9 — острые конфликты со сверстниками | |
| 10 — соматическое неблагополучие | |
| 11 — кибербуллинг | |
| 12 — другое (указать) __________________________
____________________________________________ |
|
| Соматическое неблагополучие (актуальное) | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Если ответ «да», то уточните | 1 — головные боли, головокружения (неврология) |
| 2 — вегетативные кризы | |
| 3 — проблемы с сердечно-сосудистой системой | |
| 4 — проблемы с желудочно-кишечным трактом | |
| 5 — проблемы с мочеполовой системой | |
| 6 — проблемы со стороны дыхательной системы | |
| 7 — аллергии | |
| 8 — дерматология | |
| 9 — проблемы с опорно-двигательной системой | |
| 10 — другое (указать) __________________________
____________________________________________ |
|
| Межличностные отношения | |
| Особенности межличностных отношений в школе, на улице | 1 — общителен |
| 2 — замкнут | |
| 3 — демонстративен | |
| 4 — одинок (стеснителен) | |
| 5 — конфликтен | |
| 6 — лидер | |
| Наличие школьных друзей | 1 — школьные |
| 2 — внешкольные | |
| 3 — как школьные, так и внешкольные | |
| Отношение к учебе | 1 — ответственное |
| 2 — целеустремленное (связанное с определенной целью) | |
| 3 — формальное | |
| 4 — негативное | |
| 5 — тревожное | |
| Основное увлечение, хобби | 1 — связанное со спортом |
| 2 — связанное с искусством (музыка, рисование, чтение, др.) | |
| 3 — коллекционирование | |
| 4 — связанное с различными науками (история, химия, астрономия, физика) | |
| 5 — связанное с компьютером | |
| 6 — другое (указать) ___________________________
____________________________________________ |
|
| 7 — нет | |
| Несуицидальное самоповреждающее поведение (НСП) в последние три месяца | |
| Наличие | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Способы | 1 — самопорезы |
| 2 — уколы острыми предметами | |
| 3 — прижигания | |
| 4 — удары кулаком, ногой, рукой, корпусом по твердым поверхностям | |
| 5 — другое | |
| Какой был основной мотив НСП | 1 — самонаказание |
| 2 — протест | |
| 3 — призыв (показать другим, как мне плохо) | |
| 4 — облегчение психического состояния | |
| 5 — привлечь внимание | |
| 6 — просто за компанию | |
| 7 — чтобы понять себя | |
| При каких обстоятельствах произошло НСП | 1 — конфликты в семье |
| 2 — конфликты с друзьями, со сверстниками | |
| 3 — неудачная любовь | |
| 4 — ухудшение психического состояния | |
| 5 — другое (указать) ___________________________
____________________________________________ |
|
| Были ли раньше случаи самоповреждения? | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Как подросток относится к своим действиям сейчас | 1 — критично (сожалеет) |
| 2 — хвалится, гордится | |
| 3 — стыдится | |
| 4 — никак | |
| Кто еще знает о самоповреждающих действиях (родители, друзья) | 1 — родители |
| 2 — друзья, знакомые | |
| 3 — психолог, психиатр | |
| 4 — учителя | |
| Как они к этому относятся | 1 — критично (осуждают) |
| 2 — не знают, что делать | |
| 3 — никак не реагируют | |
| 4 — пытаются разрешить ситуацию, помочь | |
| Клинические характеристики | |
| Диспансеризация подростка на момент обследования | 1 — не состоит под наблюдением психиатра |
| 2 — получает лечебно-консультативную помощь | |
| 3 — диспансерное наблюдение | |
| ХАРАКТЕРИСТИКИ СУИЦИДАЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ | |
| День совершения | 1 — будний |
| 2 — предвыходной/предпраздничный | |
| 3 — выходной/праздничный | |
| 4 — каникулы | |
| Место совершения | 1 — в своей квартире |
| 2 — в чужой квартире | |
| 3 — в школе | |
| 4 — в общественном месте | |
| 5 — в безлюдном месте | |
| 6 — другое (указать) ___________________________
____________________________________________ |
|
| Наличие окружающих в момент совершения попытки | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Дополнительные факторы | 1 — алкогольное опьянение |
| 2 — наркотическое опьянение | |
| 3 — не было | |
| Способ | 1 — самоповешение |
| 2 — самоотравление | |
| 3 — самопорезы | |
| 4 — колото-рубленные раны | |
| 5 — падение с высоты | |
| 6 — падение под движущийся транспорт | |
| 7 — другой (указать) ___________________________
____________________________________________ |
|
| Подготовка | 1 — открытая |
| 2 — скрытая | |
| 3 — не было | |
| Наличие предсмертной записки | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Острый пресуицидальный период (до суток от намерения до осуществления) | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Длительный пресуицидальный период (свыше суток от намерения до осуществления) | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Сфера суицидального конфликта | |
| Причины суицидального поведения | 1 — несправедливое отношение |
| 2 — потеря «значимого другого» | |
| 3 — препятствия к удовлетворению актуальной ситуационной потребности | |
| 4 — неудачная любовь | |
| 5 — недостаток внимания, заботы | |
| 6 — боязнь наказания | |
| 7 — самоосуждение за реальный проступок | |
| 8 — неудачи в учебе | |
| 9 — материально-бытовые трудности | |
| 10 — психическое заболевание | |
| 11 — соматическое заболевание | |
| 12 — другие мотивы (указать) | |
| Состав преступления по ст.ст. 110, 110.1 УК РФ (при наличии) | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Наличие предшествовавших данному суициду попыток | 0 — нет |
| 1 — да (указать число) _________________________ | |
| Дата предшествующего суицида (указать) | |
| Способ предшествующего суицида: | 1 — аналогичный данному |
| 2 — отличный от данного (указать)
____________________________________________ |
|
| ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (ОО) | |
| В образовательной организации знали о суицидальных тенденциях | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Кто знал | 0 — никто |
| 1 — ученики | |
| 2 — педагог-психолог | |
| 3 — администрация | |
| 4 — учителя | |
| 5 — все | |
| Какие меры были предприняты | 0 — не были предприняты |
| 1 — беседы с психологом | |
| 2 — дополнительное тестирование | |
| 3 — информирование родителей/законных представителей | |
| Наличие конфликта в ОО | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Между учениками | 0 — нет |
| 1 — да | |
| Учениками и учителями | 0 — нет |
| 1 — да | |