Приложение Г2
ОПРОСНИК CIVIQ
ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ
ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕН [110]
Оригинальное название — The ChronIc Venous Insuficiency quality of life Questionnaire
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.civiq-20.com/
Тип — вопросник
Назначение — опросник CIVIQ относится к веноспецифическим опросникам и предназначен для оценки качества жизни у пациентов с хроническим заболеванием вен
Содержание: опросник состоит из двадцати вопросов, на каждый предложено пять вариантов ответов в зависимости от степени выраженности симптома (от 1 — «слабо» до «5» — максимально из возможного»
Интерпретация: результат оценки качества жизни по CIVIQ 20 выводится в виде обобщенного индекса (GIS — Global Index Score).
Для опросника рассчитываются S — сумма баллов; m — минимальная теоретическая сумма баллов при минимальных баллах по каждому вопросу; M — максимальная теоретическая сумма баллов при максимальных баллах по каждому вопросу.
Обобщенный индекс = (S — m) / (M — m) x 100
| 1) В течение последних 4 недель Вы испытывали боль в области лодыжек и голеней, если да, то какой интенсивности? Обведите соответствующую цифру | |||||||||||||||
| Нет боли | Легка боль | Умеренная боль | Сильная боль | Очень сильная боль | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||
| 2) Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили Вас на работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель? Обведите соответствующую цифру. | |||||||||||||||
| Не беспокоили | Слегка беспокоили | Умеренно беспокоили | Сильно беспокоили | Очень сильно беспокоили | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||
| 3) В течение последних 4 недель Вы спали плохо из-за проблем с ногами и как часто?
Обведите соответствующую цифру |
|||||||||||||||
| Никогда | Редко | Довольно часто | Очень часто | Каждую ночь | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||
| В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий, перечисленных ниже?
Для каждого определения в списке ниже укажите степень выраженности, отметив выбранное число. |
|||||||||||||||
| Не беспокоили | Слегка беспокоили | Умеренно беспокоили | Сильно беспокоили | Было невозможно выполнить | |||||||||||
| 4) Долго стоять | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 5) Подниматься на несколько лестничных пролетов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 6) Низко нагибаться, становиться на колени | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 7) Быстро идти | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 8) Ехать в транспорте, автомобиле, летать на самолетах | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 9) Выполнять работу по дому (заниматься делами на кухне, держать ребенка на руках, гладить, мыть пол и т.п..) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 10) Ходить на прогулки, свадьбы, вечеринки, фуршеты | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 11) Заниматься спортом, делать физические упражнения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| Проблемы с ногами могут также влиять на Ваше настроение. В какой степени приведенные ниже фразы соответствуют тому, как Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель?
Для каждого определения в списке ниже укажите степень соответствия, отметив выбранное число. |
|||||||||||||||
| Никогда | Очень редко | Иногда | Очень часто | Всегда | |||||||||||
| 12) Я был (была) взвинчен(а) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 13) Я быстро уставал(а) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 14) Я чувствовал(а), что обременяю других | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 15) Я всегда должен был (должна была) предпринимать меры предосторожности | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 16) Я стеснялся(лась) показывать свои ноги | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 17) Я легко раздражался(лась) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 18) Я чувствовал(а) себя нетрудоспособным (ой) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 19) Мне было трудно начинать двигаться по утрам | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||
| 20) У меня не было желания выходить на улицу | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||||||