Тест с ответами по теме
«Болезнь Крона»
Правильные ответы выделены жирным шрифтом (ответов может быть несколько)
__________________
- К вам обратилась пациентка, 29 лет, врач-патоморфолог. Пациентка курит около половины пачки в день с 25 лет. Два года наблюдается по поводу железодефицитной анемии неясного генеза и вторичной аменореи. Последние полгода отмечает постоянный жидкий стул (последнюю неделю в среднем 4 раза в день), боль в правой половине живота небольшой интенсивности (ноющие), жжение в заднем проходе при дефекации, 1-2 раза в неделю — подъем температуры тела до субфебрильных значений без видимой причины. Похудела на 9 кг в течение 2 месяцев. Брат страдает болезнью Крона. Во время обучения в ординатуре перенесла два эпизода опоясывающего герпеса. Иных значимых сопутствующих состояний нет, не оперировалась. При осмотре: живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, объемные образования не пальпируются. Отеков нет. Кожные покровы чистые, бледные. Частота сердечных сокращений в покое 86 в минуту, температура тела 37,4°С. В анализах крови: анемия 92 г/л, лейкоцитоз 11,2×10⁹/л, С-реактивный белок 32 мг/л, скорость оседания эритроцитов 24 мм/ч. Общий белок несколько снижен (61 г/л при норме 64 г/л). Иных отклонений нет.
Вы предполагаете у пациентки болезнь Крона. Медицинская страховка пациентки позволяет выполнить любые необходимые обследования. Какова будет оптимальная схема первоначального обследования пациентки?
1) Илеоколоноскопия + исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия
2) Анализ кала на фекальный кальпротектин + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия
3) Илеоколоноскопия + КТ-энтерография + пальцевое исследование прямой кишки (пригласить проктолога) + эзофагогастродуоденоскопия
4) Илеоколоноскопия + КТ-энтерография + эзофагогастродуоденоскопия
- Пациентка обследована. При эндоскопическом исследовании в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружена картина «булыжной мостовой», в слепой и восходящей кишке — единичные линейные язвы и множественные афты. В слепой и восходящей кишке участки язвенного поражения чередуются с участками здоровой слизистой оболочки (между язвами прослеживается сосудистый рисунок).
При биопсии из подвздошной кишки: картина диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и подслизистого слоя, количество бокаловидных клеток в пределах нормы, а также фрагмент слизистой оболочки с подслизистым слоем с наличием щелевидной эрозии, в основании — с фрагментов гранулемы из эпителиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов без некроза в центре (заключение: картина неспецифического гранулематозного воспаления).
При КТ-энтерографии: утолщение стенки подвздошной кишки на протяжении 20 см до 4 мм без участков сужения, в брыжейке подвздошной кишки обнаруживаются 4 незначительно увеличенных лимфатических узла с сохраненной структурой. Данных за инфильтрат брюшной полости, межкишечных свищей нет. Стенка восходящей и слепой кишки утолщена до 3 см.
При пальцевом исследовании в области задней крипты обнаружено внутреннее свищевое отверстие. Дополнительно выполнено ультразвуковое исследование ректальным датчиком. Установлено, что от внутреннего свищевого отверстия транссфинктерно идет свищевой ход длиной около 12 мм, заканчивающийся слепо в межсфинктерном пространстве. Затеков и ответвлений по ходу свища не выявлено.
Как вы помните, пациентка предъявляет жалобы на жидкий стул 4 раза в сутки, неинтенсивные боли в животе (1 балл по шкале «0-3»), боль в заднем проходе, общее самочувствие оценивает на 2 балла по шкале «0-4». Температура тела на момент осмотра 37,4 °С.
Сформулируйте диагноз.
1) Болезнь Крона. Среднетяжелая атака. Свищ прямой кишки
2) Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной, слепой и восходящей кишки, среднетяжелая атака. Перианальные проявления (задний транссфинктерный неполный внутренний свищ прямой кишки)
3) Болезнь Крона в форме илеоколита. Перианальные проявления (задний транссфинктерный неполный внутренний свищ прямой кишки). Легкая атака
4) Болезнь Крона в форме илеоколита с поражением подвздошной, слепой и восходящей кишки, среднетяжелая атака. Перианальные проявления
- У пациентки илеоцекальная болезнь Крона. Инфильтрата брюшной полости нет. Показания к хирургическому лечению (свищи, стриктуры) исключены. Обострение средней тяжести.
Какое лечение в данной ситуации будет наиболее эффективным и безопасным?
1) Преднизолон 60 мг внутрь (полная отмена после снижения дозы через 12 недель) + азатиоприн постоянно + метронидазол 1000 мг на месяц
2) Будесонид 9 мг постоянно + метронидазол на месяц
3) Будесонид 9 мг (полная отмена после снижения дозы через 12 недель) + азатиоприн постоянно + метронидазол 1000 мг на месяц
4) Будесонид 9 мг (полная отмена после снижения дозы через 12 недель) + азатиоприн постоянно
- Пациентка принимает 9 мг будесонида, 1000 мг метронидазола, а также 100 мг азатиоприна (из расчета 2 мг на 1 кг массы тела при весе 52 кг) в течение месяца. Дозу азатиоприна вы увеличили постепенно с 50 мг в течение 2 недель. Препарат переносится хорошо. Тем не менее явного клинического и лабораторного улучшения нет. Кроме того, у пациентки на передней поверхности голеней появились плотные красные пятна размером около 5 см, болезненные и горячие при пальпации. Пациентка жалуется на появление мелких язвочек на слизистой оболочке ротовой полости.
Как следует скорректировать терапию?
1) Увеличить дозу будесонида до 18 мг, назначить антибиотики широкого спектра, полоскания ротовой полости хлоргексидином и нанести на пятна на голенях мазь с кортикостероидом азатиоприн продолжить
2) Назначить системные стероиды (метилпреднизолон 48 мг) азатиоприн продолжить
3) Пероральную терапию не менять назначить антибиотики широкого спектра, полоскания ротовой полости хлоргексидином и нанести на пятна на голенях мазь с кортикостероидом
4) Продолжить наблюдение в течение месяца
- Пациентка начала прием 48 мг метилпреднизолона (это 12 таблеток препарата по 4 мг). По какой схеме ей принимать этот препарат?
1) 2 недели в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждую неделю сокращать дозу на 1 таблетку. Достигнув дозы в 8 мг (2 таблетки), принимать ее не менее года
2) 2 недели в стартовой дозе, далее перейти на дозу 8 мг (2 таблетки) и принимать ее не менее года
3) 2 недели в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждые 2 недель сокращать дозу на 1 таблетку до полной отмены
4) 2 недели в стартовой дозе, затем снизить дозу на 2 таблетки, далее каждую неделю сокращать дозу на 1 таблетку до полной отмены
- Пациентка была выписана с нормальными лабораторными показателями, достигнув клинической ремиссии. Спустя 3 мес она прекратила прием метилпреднизолона после плавного снижения дозы и продолжает принимать 100 мг азатиоприна. За это время она дважды консультировалась дерматологом в связи с рецидивом опоясывающего герпеса (проводилась терапия ганцикловиром внутрь и местно и на 2 нед отменялся азатиоприн).
Однако через месяц после этого у нее вновь появились боли в животе и участился стул (до 3-4 раз в день). Кроме того, у края анального канала появилась припухлость, в центре которого (со слов больной) располагается «прыщ», из которого сочится белесоватый гной. Последние 3 дня у пациентки повышается температура тела до 37,8°С.
Как описать данную клиническую ситуацию?
1) Гормональная резистентность
2) Гормональная зависимость
3) Стероидный криз
4) Непереносимость стероидов
- Пациентка осмотрена проктологом: выявлен наружный транссфинктерный свищ прямой кишки с гнойным подслизистым затеком 1×0,5 см. Как вы помните, пациентка ранее отмечала обострения опоясывающего герпеса.
Какова наиболее безопасная тактика лечения?
1) Назначить антиинтегриновый препарат + отменить азатиоприн + иссечь свищ
2) Назначить анти-ФНО-препарат + отменить азатиоприн + иссечь свищ
3) Назначить антиинтегриновый препарат + отменить азатиоприн + дренировать свищ и провести латексную лигатуру-сетон
4) Назначить анти-ФНО-препарат + отменить азатиоприн + дренировать свищ и провести латексную лигатуру-сетон
- Пациентке проведен индукционный курс терапии ведолизумабом в дозе 300 мг на неделе 0, 2 и 6. Состояние нормализовалось, лабораторные показатели воспаления в норме. Гнойные выделения по свищу (через него проведен сетон) прекратились.
Как поступить дальше?
1) Продолжить терапию ведолизумабом в качестве постоянного (поддерживающего) лечения с введениями каждые 8 недель
2) Возобновить терапию ведолизумабом при возобновлении симптомов
3) Продолжить терапию ведолизумабом в качестве постоянного (поддерживающего) лечения с введениями препарата каждые 12 недель
4) Прервать терапию ведолизумабом, при возникновении обострения купировать их системными стероидами
- Спустя 9 мес после начала терапии пациентка обращается в центр для удаления латексной лигатуры (свищ облитерировался). При встрече с вами она сообщает, что в последнее время после употребления в пищу фруктов и овощей у нее вздувается живот, появляются боли в животе и тошнота. Вы выполняете илеоколоноскопию и КТ-энтерографию. Признаков воспаления нет, однако в терминальном отделе выявляется короткая (1,5 см) рубцовая стриктура, сужающая просвет кишки до 0,7 см. Признаков супрастенотического расширения кишки нет.
Какова ваша тактика?
1) Резекция илеоцекального отдела + продолжение терапии ведолизумабом
2) Резекция илеоцекального отдела + смена препарата (перейти на анти-ФНО-препараты)
3) Баллонная дилатация стриктуры + смена препарата (перейти на анти-ФНО-препараты)
4) Баллонная дилатация стриктуры + продолжение терапии ведолизумабом
- Пациентка остается в ремиссии и продолжает получать терапию ведолизумабом. При контрольном рентгенологическом исследовании, спустя год после баллонной дилатации, стриктура не обнаружена. Пациентка спрашивает, как ей питаться.
Каковы ваши рекомендации?
1) «Стол 4» по Певзнеру
2) Диета не требуется, возможно полноценное питание
3) Специальная углеводная диета
4) Бесшлаковая диета