Утверждена форма заявления о включении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям по решению врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для госнужд допускается указание на товарный знак

ЗАЯВЛЕНИЕ

           о включении вида медицинского изделия и (или) группы
         специализированных продуктов лечебного питания в перечень
        медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного
        питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским
         показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным
            показаниям) по решению врачебной комиссии, которое
         фиксируется в медицинской документации пациента и журнале
         врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении
             закупок для государственных и муниципальных нужд
                   допускается указание на товарный знак

Предлагается включить _____________ (указать  для  медицинского  изделия — код  вида <1>, наименование  вида;  для  специализированных  продуктов лечебного питания — группу  специализированных  продуктов  лечебного  питания,  применяемую для лечения  заболеваний,  с  указанием  кода  по  Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем),  которое  назначается  пациенту  по  медицинским  показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении _____________           (указать  заболевание (состояние)  и  соответствующий  ему  код  по  Международной статистической классификации   болезней,  при  лечении  которого  применяется  медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и  (или)  код  по  Международной  статистической  классификации  болезней и проблем,   связанных   со   здоровьем,  при  лечении  которого  применяется специализированный   продукт   лечебного   питания,   входящий   в   группу специализированных продуктов лечебного питания)

                          Информация о заявителе

Заявитель _____________  

Адрес (место нахождения) _____________  

Телефон, факс _____________  

Адрес электронной почты _____________  

Ответственное лицо, должность (для юридических лиц) _____________  

Сведения, обосновывающие включение вида медицинского
            изделия и (или) группы специализированных продуктов
                       лечебного питания в перечень   

Сведения  о  медицинском  изделии,  специализированном  продукте  лечебного питания,  относящегося к соответствующему виду медицинского изделия, группе специализированных  продуктов лечебного питания с указанием товарного знака _____________ (для медицинских изделий — указать сведения о государственной    регистрации в Российской Федерации; для специализированных продуктов лечебного питания — сведения о государственной регистрации в порядке, установленном техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции»);  

Сведения  о наличии либо отсутствии решения Федеральной службы по надзору в сфере  здравоохранения    по    результатам    проведения    федерального государственного  контроля  (надзора)  за  обращением медицинских изделий о приостановлении  применения  медицинского  изделия или изъятия из обращения медицинского  изделия,  относящегося  к  соответствующему виду медицинского изделия _____________;

Обоснование  возможности  назначения  пациенту  медицинского  изделия и (или)  специализированного  продукта  лечебного  питания,  относящегося  к соответствующему   виду  медицинского  изделия,  группе  специализированных продуктов  лечебного  питания,  по  медицинским  показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) _____________ (с приложением подтверждающих  документов, в том числе выписок и (или) копий медицинской документации);                                        

    Подпись заявителя _____________

    Дата _____________

———————————

<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).

Приложение N 2. Заявление об исключении вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания в перечень медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинской документации пациента и журнале врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении закупок для государственных и муниципальных нужд допускается указание на товарный знак

 Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 13 октября 2023 г. N 551н

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении вида медицинского изделия и (или) группы
специализированных продуктов лечебного питания в перечень
медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного
питания, необходимых для назначения пациенту по медицинским
показаниям (индивидуальная непереносимость, по жизненным
показаниям) по решению врачебной комиссии, которое
фиксируется в медицинской документации пациента и журнале
врачебной комиссии, в описании которых при осуществлении
закупок для государственных и муниципальных нужд
допускается указание на товарный знак

Предлагается исключить ______________ (указать для медицинского изделия — код вида <1>, наименование вида; для специализированных продуктов лечебного питания — группу специализированных продуктов лечебного питания, применяемую для лечения заболеваний, с указанием кода по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем), которое назначается пациенту по медицинским показаниям (индивидуальная
непереносимость, по жизненным показаниям) при лечении _____________ (указать заболевание (состояние) и соответствующий ему код по Международной статистической классификации болезней, при лечении которого применяется медицинское изделие, которое классифицируется соответствующим видом медицинских изделий и (или) код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, при лечении которого применяется специализированный продукт лечебного питания, входящий в группу специализированных продуктов лечебного питания)

Информация о заявителе

Заявитель _____________
Адрес (место нахождения) _____________
Телефон, факс _____________
Адрес электронной почты _____________
Ответственное лицо, должность (для юридических лиц) _____________

Сведения, обосновывающие исключение вида медицинского
изделия и (или) группы специализированных продуктов
лечебного питания из перечня

Обоснование необходимости исключения вида медицинского изделия и (или) группы специализированных продуктов лечебного питания из перечня __________

Подпись заявителя __________

Дата __________

———————————
<1> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 сентября 2014 г. N 557н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 декабря 2014 г., регистрационный N 35201) и от 7 июля 2020 г. N 686н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 августа 2020 г., регистрационный N 59225).